Pendaftaran Alumni

Pendaftaran Anggota Alumni

Lengkapi data di bawah ini untuk bergabung dengan Portal Alumni FK UNIBA. Akun akan aktif setelah diverifikasi oleh Admin.

Nama Lengkap Beserta Gelar: *

Nomor HP: *

Email (Untuk Login): *

Password: *

Konfirmasi Password: *

Tempat Lahir: *

Tanggal Lahir: *

Foto Profil (Max 2MB, JPG/PNG) **WAJIB** Foto ini akan digunakan di direktori alumni. Pastikan wajah terlihat jelas.

Tahun Masuk FK: *

Nomor STR: *

Pekerjaan/Status Saat Ini: *

Alamat Praktik 1 (Utama): *

Alamat Praktik 2 (Opsional):

Alamat Praktik 3 (Opsional):

Negara Domisili: *

Provinsi Domisili: *

Kota/Kabupaten: *

Kecamatan: *

Kelurahan: *

Detail Alamat (Jalan, RT/RW, Nomor Rumah): *